一、保險利益與保險責任
◆ 保險期限：2016年6月1日——2017年5月31日
保險利益表
保險項目 | 免賠額 | 保險金額 | 報銷比例 |
補充門診醫療保險金 | 600元 | 1400元 | 70% |
補充住院醫療保險金 | —— | 2600元 | 70% |
重大疾病保障內容🤹🏼：
保險項目 | 保險責任 | 保險金額 |
重大疾病 | 首次確診的30種重大疾病🏯，按保額賠付 | 1.5萬 |
保險利益說明♉️：
補充門診醫療保險金
被保險人在保險期限內因意外或疾病門👨🏽🔧、急診治療發生的符合上海市醫療保險有關規定的醫療費用(掛號費 診查費除外)🎐，保險公司根據約定對醫保報銷範圍內個人自負的各項合理醫療費用累計超過600元（含醫保個人賬戶金額）按70%比例賠付♌️👨🏻🎓，全年累計給付最多為1400元；
補充住院醫療保險金：
被保險人因在保險期限內意外傷害保險事故或疾病住院治療發生的符合上海市醫療保險有關規定的醫療費用，保險公司根據協議對醫保報銷範圍內個人自負的各項合理醫療費用按70%的比例賠付，全年累計給付最多為2600元。
教職工因疾病或意外發生的門、急診及住院需到我公司指定的138家醫院+上海市皮膚病醫院 (參見附件一)就診，但不包括其分院、外設門診部、聯合診所📛、家庭病房、掛床住院和特需部等🎺；如確因急診所發生可到任一家醫保定點醫院就診。
重大疾病保險金:
被保險人經醫院確診初次發生重大疾病的🧋，保險人按保險金額給付重大疾病保險金1.5萬元，對該被保險人保險責任終止。被保險人首次投保本保險時，自生效日起30日為等待期,在等待期內經醫院確診初次發生重大疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任。
被保險人在本次投保前已患《平安團體重大疾病保險》條款所指重大疾病🚶🏻♀️➡️，保險人對保險期間內被保險人罹患的任何重大疾病均不承擔保險責任。
三十種重大疾病名稱：
（一）惡性腫瘤 （十六）心臟瓣膜手術
（二）急性心肌梗塞 （十七）嚴重阿爾茨海默病
（三）腦中風後遺症 （十八）嚴重腦損傷
（四）重大器官移植術或造血幹細胞移植術 （十九）嚴重帕金森病
（五）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）（二十）嚴重Ⅲ度燒傷
（六）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）（二十一）嚴重原發性肺動脈高壓
（七）多個肢體缺失 （二十二）嚴重運動神經元病
（八）急性或亞急性重症肝炎 （二十三）語言能力喪失
（九）良性腦腫瘤 （二十四）重型再生障礙性貧血
（十）慢性肝功能衰竭失代償期 （二十五）主動脈手術
（十一）腦炎後遺症或腦膜炎後遺症 （二十六）嚴重的多發性硬化
（十二）深度昏迷 （二十七）嚴重的1 型糖尿病
（十三）雙耳失聰 （二十八）侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）
（十四）雙目失明 （二十九）系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害
（十五）癱瘓 （三十）嚴重的原發性心肌病
二🫷、理賠須知及除外責任
門診用藥量限製——超過以下用藥量限製的🫶🏿，保險公司不承擔給付保險金責任🌿👺：
急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量。對明確診斷☝️、病情穩定的高血壓🕡、糖尿病、心臟病及大病門診，因治療需要長期連續服用同一類藥物🏊🏽，門診可酌情限1個月內用量。上次門診有兩天以上余量，本次門診不可重復續用相同藥品。
因下列情形之一🥸，造成被保險人醫療費用支出的🤳🏼，保險公司不承擔給付保險金責任：
投保人故意致被保險人傷害、患病👨🏿🦰；被保險人犯罪🫰、拒捕𓀏、自殺和故意自傷；
被保險人毆鬥🏃♀️、醉酒🥅，服用🪱、吸食或註射毒品；
被保險人患先天性疾病、精神性疾病、遺傳性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期間或被保險人因投保前患有的惡性腫瘤、白血病👷🏼♀️、再生障礙性貧血引起的醫療費用；
被保險人因患梅毒🧑🏼🏫、淋病💧、尖銳濕疣、皰疹👍🏻、陰虱🪨🍞、軟下疳🐭、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括支原體、衣原體陽性）、非淋菌性宮頸炎及陰道炎（包括支原體、衣原體陽性）等性傳播疾病而引起的醫療費用🂠🧑🏻🎓；
當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定屬於自費項目的醫療費用👱🏿♂️；
當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定的部分支付的診療項目和乙類藥品由個人承擔的自負費用；
治療項目🎀：皮膚色素沉著、痤瘡🤰🏽、面膜，疤痕美容🎢、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺👩🏼⚕️、祛雀斑👩🦯、開雙眼皮、治療白發👰🏻♂️、治療禿發、脫發🍗、植發😛👶🏼、脫毛👩🏭、隆鼻🚥、隆胸🙅🏻♂️👩🏼⚖️、穿耳洞；
被保險人未遵醫囑，私自服用🧑🦲、塗用🕌2️⃣、註射藥物🤱；
矯形治療：如腋臭🧝🏽、口吃😲、牙列不整👧🏻、口腔修復🧋、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術（呼吸窘迫症除外）、平足等項目😈；
各種健美治療👃🏼：如減肥🦪、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預防🥷🏽、保健性🫲、療養、靜養或特別護理的診療項目：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；
兒童保健門診健康體檢、預防性治療用藥⌛️；
屈光*️⃣☂️、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術及其他先天性缺陷；
被保險人因任何原因所致的洗牙、潔齒🎏🙋、種植牙💝、牙移植、義齒修復（包括樁冠、套冠🧒🏽、安裝義齒）👩👦👦、鑲牙、牙體缺損修復📻、牙體缺失修復👮🏿♂️、烤瓷牙等發生的醫療費用；
各種醫療鑒定項目🈴☞：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定）🐤，精神病人的司法鑒定，醫療事故鑒定，各種驗傷費等🧙🏽；
各種不孕不育症、性功能障礙的診療項目💃🏼；
保險人因妊娠、分娩🦻🏻、流產及計劃生育等引起的門診急診和住院醫療費用；
醫療事故或交通事故所致的相關費用👨🏽💼；
檢查、治療🧎、用藥與所診斷疾病不符的🫳🏼；
在非我司指定醫院就診的；
非我司約定的急診情況在非我司指定醫院治療的費用，
代診🙅、代配藥、外配藥👳🏿；
無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；
持手寫發票（非電腦打印發票）索賠的🫡；
索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章註明藥品價格處方的；
投保時告知有醫保人員未使用社保卡進行診治🚴🏻♂️，未提供醫保專用正式發票進行索賠的；
掛號費、診療費；
戰爭🤦🏽♀️、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；核爆炸⚒🤸🏻♂️、核輻射或核汙染♉️；
被保險人從事潛水😌、跳傘💜👩🏽🦰、攀巖運動、探險活動👳🏼♂️、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬👩🏼⚖️、賽車等高風險運動。
因既往疾病（投保前已患下列疾病）發生的醫療費用支出為醫療保險責任的責任免除🪐：
被保險人投保前所患惡性腫瘤🧔🏿♀️、心臟病（心功能不全II級以上）☘️、心肌梗塞、白血病、高血壓（II級以上）🆙🥃、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病♝、慢性腎臟疾病、糖尿病🕉、再生障礙性貧血、癲癇病、先天性疾病、遺傳性疾病、精神和行為障礙（依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》確定）、艾滋病、性病、《中華人民共和國傳染病防治法》規定的傳染病、已有殘疾的治療和康復所發生的醫療費用支出👨🏽🌾。
急診的定義， 特指以下情況：
高熱（成人38.5）；
急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；
各種原因的休克；昏迷；癲癇發作；
嚴重喘息、呼吸困難🧑🏿💻；
急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；
高血壓危象👩🏼🏭、高血壓腦病🦶👪、腦血管意外🔭；
各種原因所致急性出血𓀄；急性泌尿道出積血🦗、尿閉、血閉🥲🚵🏿、腎絞痛；
各種急性(食物或藥物中毒)🖇、各種意外（觸電、溺水）；
腦外傷👩🏽💻、骨折、脫位👍🏽、撕裂、灼傷、或其它急性外傷🧚♂️；
各種有毒動物🥄、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病；
五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷🐗；
◆ 醫療費用涉及第三方支付的按以下約定進行賠付：
主被保險人及連帶配偶的意外醫療及健康保險責任中👨🏻🦽➡️，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限於社會醫療保險、公費醫療、工作單位🧔🏻、侵權人或侵權責任承擔方🧑🏽🌾、保險人在內的任何保險機構）獲得的補償，保險人在扣除其他途徑已獲得的補償後，對於剩余部分費用根據本合同約定在保險責任金額限額內按照約定的賠付範圍、免賠額、級距和給付比例給付保險金👋🏽。
三🫥、後續服務
自助理賠、駐點收單雙通道
自助理賠服務
平安開通手機自助理賠，操作簡便🐨🛁，平均結案實效10個小時
掃描二維碼，或直接搜索“平安好福利”🧚🏽，下載安裝APP軟件。
自助理賠操作步驟詳見《自助理賠使用手冊》
上門服務
保險公司指派服務專員根據各區/高校的需求，在約定的時間上門或快遞保險公司
理賠單證
門急診：
含醫藥費清單或收費明細單的醫療費原始收據（醫保發票）
須遞交收據相對應的門急診病歷復印件
住院🧦：
教職工身份證明復印件（正反面）
含醫藥費清單或收費明細單的醫療費原始收據（醫保發票）
住院🧖🏿♀️、手術的病史資料和出院小結復印件
重大疾病:
平安保險認可的醫院出具的附有病歷顯微鏡、 血液檢驗🦥、 影像檢查及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；
出院小結或記錄、病歷復印件;
身份證正反面復印件;
所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料.
理賠時效
保險公司收到申請人的保險金給付申請書及相關資料後，對材料齊全無需調查經確定屬於保險責任的，應在1個月內履行給付保險金責任。
對理賠高峰時期或需要調查的案件，在2個月內作出理賠決定。
對於超過2個月未進行理賠的案件，必須向申請人或投保人作出說明，並協調解決。
註意事項
保險公司在理賠調查時，仍然保留索取門（急）診病史復印件或原件的權利🤘🏿；
自保單到期後至當年12底之前，若教職工或其受益人沒有提出賠償申請🖲，即視為自動放棄權益👨🔬🩹，保險公司不再賠償保險金；
如您在其他保險公司已獲得醫療費用補償，請提供其他保險公司的賠付清單👳♀️，我公司僅就剩余部分承擔保險責任；
如果教職工需要退還原始發票的，請在交寄的信封中附寄一個空信封（寫明需回寄的地址、郵編、收信人姓名，並貼足掛號郵資郵局收費3.8元），並同時提供原始發票的復印件↙️；
續保的客戶沿用原理賠轉帳帳號，教職工如帳號發生變化，請書面通知我公司辦理變更🚴🏿；
理賠申請時所提供的醫療發票須是醫保專用發票；
《教師補充醫療保障計劃》服務指南（附👩🏽💼：指定上海市138家醫院名錄）.doc